แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน

ข้อมูล ส่วนบุคคล

ชื่อ*

นามสกุล*

เบอร์โทรศัพท์*

อีเมล

ที่อยู่ปัจจุบัน

บ้านเลขที่ / หมู่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

บุคคลที่สามารถติดต่อได้*

เบอร์โทรศัพท์*

เรื่องที่ขอรับความช่วยเหลือ*

ด้านสาธารณภัย

ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต

ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ

ด้านอื่น

ระบุความต้องการ/สิ่งที่ขอความช่วยเหลือ*

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน

สำเนาทะเบียนบ้าน

รูปถ่าย

เอกสารอื่นๆ